| 研修名必須 |
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| 会場 |
名称
住所
※申請者の住所と会場の住所が異なる時は、住所もご入力ください
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| 希望開催日時 |
第１希望：
開始：
時
分 終了：
時
分
※申請日より2ヶ月以降の日付をご入力ください
※正式な開催日時はセンター及び講師と調整のうえで決定しますので、ご希望に添えない場合がございます
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第２希望：
開始：
時
分 終了：
時
分
※申請日より2ヶ月以降の日付をご入力ください
※正式な開催日時はセンター及び講師と調整のうえで決定しますので、ご希望に添えない場合がございます
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| 講演希望時間必須 |
その他を選択した場合はご入力ください：
分 |
| 希望テーマ必須 |
ご希望のテーマをご入力ください
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| 研修の概要必須 |
研修の目的や流れをご入力ください
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| 開催方法必須 |
※対面を希望されていても、状況によりオンラインに変更していただく場合があります
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| 参加対象者必須 |
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| 参加予定人数必須 |
合計人数、女性、男性それぞれご入力ください（性自認含む）
合計：
人
女性：
人 男性：
人
※各性別の参加人数が0人の場合は、「0」とご入力ください
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| 広報について |
講演の様子の写真や、参加された方のご意見・ご感想をホームページ等で紹介させていただく場合があります。ご理解とご協力をお願いします。 |
